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城乡居民医保报销政策解读明白纸

发布时间:2022-06-22 来源:12345中心
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阜阳市各级医保部门自成立以来,深入贯彻党中央、国务院的决策部署,认真落实省医保局和市委、市政府的工作安排,深入实施医疗保障扶贫行动,持续完善多层次医疗保障制度体系,织密织牢基本医疗保障网,充分发挥了医保制度防贫减贫的重要作用。根据国家和省文件精神,市医保局等七部门印发《阜阳市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施办法》(阜医保发〔2021〕95号)。
《实施办法》自2022年1月1日起施行,原安徽省健康脱贫综合医疗保障政策(“351”和“180”)不再执行,过渡到医疗保障三重保障制度中,即:基本医疗保险政策对所有参保人员实行公平普惠保障;大病保险政策对特困人员、低保对象、返贫致贫人口给予倾斜支付;医疗救助实行托底保障,对不同的救助对象,确定不同的待遇标准。逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡,助力乡村振兴战略全面推进,不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。
一、实行参保缴费分类资助
2022年度居民医保参保缴费标准
人员类别    个人资助标准     2022年个人筹资标准    2022年资助金额     2022个人实际缴费金额   2022年财政配套
特困人员         100%               320元               320元                 0元                 580元
低保对象         80%-90%                                280元                 40元
返贫致贫人口     70%-80%                                250元                 70元
监测人口         50%                                    160元                 160元
稳定脱贫人口     0                                       0元                  320元
普通居民         0                                       0元                  320元

二、实行三重保障制度
三重保障制度指基本医疗保险、大病保险和医疗救助,其中基本医疗保险解决参保居民基本的医疗需求问题,大病保险解决医疗费用高、个人负担重问题,医疗救助解决特困人员、低保对象等困难群众医疗负担问题。简单来说,就是“一重保障保基本、二重保障保大病、三重保障托底线”。
一重保障保基本(基本医保)
所有参加我市城乡居民医保的参保人员,均可以享受统一的基本医保待遇,主要包括:普通门诊、两病门诊、大额普通门诊、慢特病门诊和住院待遇,具体待遇标准按照《阜阳市人民政府办公室关于印发阜阳市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法(试行)的通知》(阜政办〔2019〕18号)文件执行。
1.普通门诊待遇:参保人员在参保县域内一级及以下定点医疗机构发生的门诊政策范围内医药费用支付比例为55%,年度支付限额为250元。
    2.“两病”门诊待遇:享受“两病”门诊保障待遇的参保人员,在“两病”定点医疗机构发生的门诊政策范围内药品费用由医保基金按55%比例支付,一个年度内,封顶线均为每人330元(含普通门诊支付限额),同时患高血压、糖尿病的累计封顶线均为每人390元(含普通门诊支付限额)。
    3.慢特病门诊待遇:参保人员患有我省75种慢性病病种的,经医疗专家鉴定后可以享受相关病种的政策范围内门诊医药费用支付待遇,具体待遇标准按照《阜阳市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理实施细则(试行)的通知》(阜医保发〔2021〕58号)文件执行。
    4.大额门诊。大额单次门诊合规医药费大于(含)500元,起付线(200元)以上政策范围内报销比例60%,年度封顶3000元。
5.住院待遇:参保人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内医药费用享受支付待遇,不同级别医疗机构住院起付线、支付比例均不相同,级别越低的医疗机构起付线越低,支付比例越高。
            本地住院待遇标准
医院级别          起付线         报销比例
一级及以下         200元           85%
二级               500元           80%
三级(市属)       700元           75%
三级(省属)       1000元          70%
                           异地(阜阳市域外)住院待遇标准
定点医疗机构级别                    规范转诊                            未转诊   
                              起付线    报销比例                  起付线   报销比例
省内一级及以下                400元       80%                     400元      70%
省内二级和县级                1000元      75%                     1000元     65%
三级(省内市属)              1400元      70%                     1400元     60%
三级(省属)                  2000元      65%                     2000元     55%
省外:规范转诊起付线按当次住院总费用20%计算,最低2000元,最高1万元,报销比例60%;未转诊起付线按当次住院总费用20%计算,最低2000元,最高1万元,报销比例5。0%
备注:1.住院合规医药费用保底报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。2.基本医保年度封顶线30万元。

二重保障保大病(大病保险)
大病保险覆盖全体城乡居民基本医保参保人员。一个年度内参保居民住院和门诊特殊病医疗费用经基本医保报销后,个人自付合规费用超过大病保险起付线以上部分可以享受大病保险待遇(第二重保障)。其中,对特困人员、低保对象以及返贫致贫人口大病保险政策还实行倾斜支付,主要是起付线减半执行,支付比例提高5个百分点,取消封顶线。

人员类别        大病保险起付线     大病保险封顶线                  大病保险起付线以上分段支付比例
                                                        5万元以内段   5-10万元段   10-15万元段   15-20万元段   20万元以上
普通居民            13000元           30万元                 60%         65%             70%          75%           80%


特困人员、低保对
象、返贫致贫人口    6500元              无                   65%         70%            75%           80%           85%











三重保障托底线(医疗救助)
第三重保障(医疗救助)主要针对的是特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口,这部分群体在本市定点医疗机构或按规定转诊异地就医发生的门诊慢特病和住院治疗的合规医疗费用,经过基本医保、大病保险等支付后的个人自付部分按照政策规定给予救助。同时,对规范转诊且在省域内就医的上述四类人群,如果经过三重制度保障后,个人负担仍然很重的,还可以享受二次救助。
稳定脱贫人口和普通参保居民,一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者,可依申请享受医疗救助待遇。
医疗救助待遇标准
人员类别 救助标准
人员类别 起付线 救助比例 救助年度限额 二次救助:对规范转诊的特困人员、低保对象、返贫致贫人口、监测人口,经三重保障制度支付后政策范围内个人自付超过1万元以上的部分按50%比例再次救助,二次救助年度救助限额5万元。
特困人员 0 90% 50000元
低保对象 0 75% 50000元
返贫致贫人口 1500元 70% 50000元
监测人口 3000元 60% 50000元
依申请救助人员 20000元 50% 30000元 无
依申请救助流程:一个年度内家庭总收入减去个人自付医疗总费用后低于农村低收入家庭标准且符合低收入家庭财产核查条件的大病患者,按照户申请、村评议、乡镇审核、县(市、区)医保与民政、乡村振兴等部门审批的程序,实行依申请救助。
温馨提醒:需要前往异地就医的参保居民,请按规定办理转诊手续。

乡村振兴是实现中华民族伟大复兴的一项重大任务。阜阳市医保局将始终以人民为中心,在坚持医保制度普惠性保障功能的同时,增强对困难群众基础性、兜底性保障,统筹发挥好基本医保、大病保险、医疗救助三重制度梯次减负作用,健全重特大疾病医疗保险和救助制度,助力乡村振兴战略全面推进,让广大农村参保群众的获得感成色更足、幸福感更可持续、安全感更有保障。

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